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 　　乙肝大三陽因其病毒侵入時期的不同，造成了其復雜多樣的癥狀。那么選擇正確的乙肝大三陽治療方案，對于治療乙肝大三陽有重要的作用，不僅避免了盲目的治療，而且還減少了時間和金錢上的浪費，下面一起來聽聽肝病專家的講解。

　　目前已應用于臨床的抗HBV核苷(酸)類藥物有5種，我國已上市4種。

　　一、核苷(酸)類藥物治療

　　1、核苷(酸)類藥物

　　①拉米夫定(lamivudine)：每日1次口服100mg拉米夫定可明顯抑制HBV DNA水平。慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進展、降低肝功能失代償及HCC的發(fā)生率。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長生存期。

　　拉米夫定不良反應發(fā)生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高(第1年、2年、3年、4年分別為14%、38%、49%、66%)。

　　②阿德福韋酯(adefovir dipivoxil)：慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA復制、促進ALT復常、改善肝組織炎性壞死和纖維化。治療5年時患者的累積耐藥基因突變發(fā)生率為29%、病毒學耐藥發(fā)生率為20%、臨床耐藥發(fā)生率為11%;輕度肌酐升高者為3%。

　　阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低。

　　③恩替卡韋(entecavir)：是一種強效快速抑制病毒復制的核苷類藥物，初治每日一片0.5mg。長期隨訪研究結果表明，對達到病毒學應答者，繼續(xù)治療可保持較高的持續(xù)HBV DNA抑制效果，且恩替卡韋耐藥率低，五年耐藥發(fā)生率約為1.2%。

　�、芴姹确蚨�(telbivudine)：亦能強效抑制病毒，其總體療效和耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。

　　替比夫定的總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時發(fā)生3～4級肌酸激酶(CK)升高者分別為7.5%和12.9%，高于拉米夫定組的3.1%和4.1%。

　　⑤替諾福韋酯(tenofovir disoproxil fumarate)：替諾福韋酯與阿德福韋酯結構相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg，亦未發(fā)現(xiàn)耐藥變異。本藥在我國尚未被批準上市。

　　2、核苷(酸)類藥物治療的相關問題

　　治療前相關指標基線檢測：①化學指標：主要有ALT、AST、膽紅素和白蛋白等;②病毒學標志物：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe;③根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清肌酐和CK等。如條件允許，治療前后比較好行肝組織病理學檢查。

　　治療過程中相關指標定期監(jiān)測：①化學指標：治療開始后每個月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次;②病毒學標志物：主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1～3個月檢測1次，以后每3～6個月檢測1次;③根據(jù)病情需要，定期檢測血常規(guī)、血清肌酐和CK等指標。

　　3、預測療效和優(yōu)化治療

　　有研究結果表明，除基線因素外，治療早期病毒學應答情況可預測其長期療效和耐藥發(fā)生率。國外據(jù)此提出了核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強調(diào)治療早期病毒學應答的重要性，并提倡根據(jù)HBV DNA監(jiān)測結果給予優(yōu)化治療。但是，各個藥物的比較佳監(jiān)測時間點和判斷界值可能有所不同。而且，對于應答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗證。

　　二、其它治療

　　1、免疫調(diào)節(jié)治療

　　2、中藥及中藥制劑治療：保肝治療對于改善臨床癥狀和肝功能指標有一定效果。